보험위원회 1) 보고사항
- (1) 「프로칼시토닌 정량검사(정밀면역검사)」 요양급여 결정신청 관련 추가 의견 요청 [건강보험심사평가원 의료기술등재부]: 2023년 9월 11일, 2023-308호 회신
- (2) 「혈소판 약물 반응검사(P2Y12, 아스피린)」 요양급여대상·비급여대상 여부 확인 관련 의견요청 [건강보험심사평가원-의료기술평가부]: 2023년 9월 13일, 2023-315-1, 2023-351-2호 회신
- (3) 「혈액점도검사[스캐닝 모세관법]」 외 2항목 선별급여 적합성평가 관련 의견요청 [건강보험심사평가원 선별급여평가부]: 2023년 10월 6일, 2023-338호 회신
- (4) STEC(Shiga toxin-producing E.Coli)검사(솔라리스주 관련) 관련 학회 의견 요청 [건강보험심사평가원 사전심사부]: 2023년 9월 26일, 2023-331호 회신
- (5) 「진단검사의학과 신설행위, 병리과 행위 중 진단검사의학과 확인 필요 행위 관련」 상대가치 3차 개편 관련 행위정의기 술서 보완 요청 [대한의사협회 보험연구팀]: 2023년 9월 26일, 2023-332-1호 회신
- (6) 「일반면역검사-C형간염항체(간이검사)-유형 Ⅱ」 선별급여 적합성평가 관련 의견요청 [건강보험심사평가원 선별급여 평가부]: 2023년 10월 31일, 2023-364호 회신
- (7) 「일반면역검사-HIV 항체-간이검사」 선별급여 적합성평가 관련 의견요청 [건강보험심사평가원 선별급여평가부]: 2023년 10월 31일, 2023-365호 회신
- (8) 한국보건의료연구원(NECA), 국외 의료기술평가를 거쳐 보험 등재된 사례(국내 미등재 기술) 관련 의견 요청 [대한의사 협회 보험연구팀]: 2023년 10월 27일, 2023-353호 회신
2) 회원공지
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(1) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 안내 (고시 제2023-160호)
- 주요내용:
① 누658 핵산증폭 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사 급여기준 변경
② 코로나19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 급여기준 변경
③ 누662 SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사 급여기준 변경
④ 누663 인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사[일반면역검사]-간이검사 급여 기준 변경
⑤ 누680가 다종그룹-1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사 급여기준 변경 (시행일: 2023년 8월 31일 / 단, 응급용 선별검사는 9월 2일부터 시행) -
(2) 2021년(5차) 폐렴 적정성평가 결과 및 2023년(6차) 평가 세부시행계획 안내 (건강보험심사평가원 평가4부-317)
- 주요내용: [6차 평가계획 주요 변경사항] ‘병원도착 8시간이내 항생제 투여율’ 평가지표, ‘초기항생제 선택의 적합성 모니터링 지표’ → ‘병원도착 8시간이내 적합한 첫 항생제 투여율’ 평가지표로 통합
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(3) 코로나19 관련 격리실 입원료 산정기준 변경 안내(수정) (건강보험심사평가원 평가4부-417)
- 주요내용: 「코로나바이러스감염증-19 대응지침(제14판)」 內 ‘확진환자 진단을 위한 검사기준’ 변경에 따른 격리실 입원료 산정방법 변경 안내([기존] *확진환자 진단기준
① 코로나19 유전자 검출 바이러스 물질, ② 신속항원검사(전문가용) 또는 응급실 선별검사 양성으로 확인 되어 의사가 진단한 사람
→ [변경] ① 코로나19 유전자 검출 바이러스 물질, ② 신속항원검사(전문가용)) -
(4) DUR 시스템을 통한 코로나19 확진자 정보 제공 종료 안내 (건강보험심사평가원 DUR관리부-1956)
- 주요내용: 코로나19 감염병 등급 전환에 따라 코로나19환자관리정보시스템 운영이 종료됨에 따라, DUR 시스템을 통한 코로나19 확진자 정보제공이 2023. 9. 1.부터 종료
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(5) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 안내 (고시 제2023-161호)
- 주요내용:
① 나567나 면역조직(세포) 화학검사 Level Ⅱ 동반진단검사에 준하는 경우 급여기준 확대
② Naive T-cell을 제거한 동종 공여자 림프구 주입 급여기준 신설 (시행일: 2023년 9월 1일) -
(6) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 일부개정 안내 (고시 제2023-157호)
- 주요내용: ① 염색체검사 선천성 이상의 염색체검사 염색체 마이크로어레이검사 고해상도: 본인부담률 50% 유지, 평가주기 2년→3년)
② 인간 부고환 단백 4[정밀면역검사]: 본인부담률 80% 유지, 평가주기 3년→5년 (시행일: 2023년 9월 1일) -
(7) 2023년 8월 진료심사평가위원회 심의사례 안내 (건강보험심사평가원 위원회운영부-3059)
- 주요내용: 조혈모세포이식 요양급여 및 선별급여 대상여부(94사례) 등
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(8) 엠폭스 관련 DUR·ITS 정보제공 중단 안내 (건강보험심사평가원 DUR관리부-2019호)
- 주요내용: 엠폭스 위기경보 단계 하향에 따른 DUR·ITS 정보제공 중단([기존(10개국)] 브라질, 페루, 캐나다, 미국, 일본, 대만, 태국, 멕시코, DR콩고, 카메룬 → 중단) / [적용시점] 2023. 9. 6.(수)
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(9) 「2023년 이의신청 온라인 설명회」 개최 안내 (건강보험심사평가원 선별급여평가부-771)
- 주요내용: ① 의과 ᆞ치과 ᆞ한방 진료 분야별 단순청구오류 항목 및 올바른 청구 안내 등 이의신청 개요 및 안내사항
② `23년 상반기 접수 ᆞ처리현황, 주요 기각사례(항ENA항체 검사, 헤모글로빈A1C 검사, 비타민 D 검사, 핵산증폭-다종그룹1_SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사, SARS-CoV-2 항원검사-간이 검사 등) -
(10) 「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」 및 「평가 유예 신의료기술 고시」 일부개정 발령 안내 (고시 제2023-175호)
- 주요내용: SARS-CoV-2 항원 간이검사 [일반면역검사] 신설
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(11) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 안내 (고시 제2023-181호)
- 주요내용: ① 레이저 채혈기를 이용한 말초혈액검사 수가 산정방법 신설
② NK세포 백분율 검사 급여기준 및 수가 산정방법 신설 (시행일: 2023년 10월 1일) -
(12) 2023년 9월 진료심사평가위원회 심의사례 안내 (건강보험심사평가원 위원회운영부-3441)
- 주요내용: 조혈모세포이식 요양급여 및 선별급여 대상여부(107사례) 등
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(13) 3차 상대가치 개편 관련 가산제도 정비, 행위 재분류 및 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정 (고시 제2023-187호)
- 주요내용: ① 검체검사의 종별가산을 없애고 상대가치점수 15% 인상
② 검체검사 128개 항목에 대해 상대가치 점수 25% 인상
③ 수탁기관으로 위탁하는 경우 소정점수의 87% 산정 (상대가치점수 15% 인상분 감안)
④ 항목명 변경: (현재) 임상병리검사 종합검증료 → (변경)진단검사의학 전문검증료
⑤ 질가산율 변경: (현재) 1등급 4%, 2등급 3%, 3등급 2%, 4등급 1% → (변경) 1등급 8%, 2등급 6%, 3등급 4%, 4등급 3%, 5등급 2%, 6등급 1% (질가산율 관련 등급 기준 점수, 전문인력 점수 등의 변경은 11월 초 행정예고 예정)
⑥ 신설항목: 누-701 D7035(1)주2. B형간염표면항원 정성-중화검사, 435.67점 (시행일: 2024년 1월 1일) -
(14) 코로나19 백신 접종이력 DUR 시스템 공지 확대 안내(건강보험심사평가원 DUR관리부-2295)
- 주요내용: 대상백신: 코로나19 XBB.1.5 단가백신(화이자, 모더나)나
공지내용: 접종일자, 백신종류 및 이상반응 공지
공지기간: 백신 접종 직후부터 접종 후 28일까지([예시] 1월 1일 접종한 경우 1월 29일까지 적용
제공방법: DUR시스템에 실시간 정보(팝업창) 제공
공지적용: '23. 10. 19.(목)부터 -
(15) 코로나19 관련 질병군 및 신포괄 시범사업 적용 변경 안내 (보건복지부 보험급여과-4947)
- 주요내용: 국비지원 대상 코로나19 진단검사비는 타 입원 진료내역(원청구)과 분리하여 별도 추가 청구함(※ 단, 국비지원 대상 코로나19 진단검사비 내역 이외 국비지원 대상 코로나19 입원격리·치료비 내역이 발생할 경우 신포괄수가 비대상(행위별수가 적용)) / 공지 적용: 2023. 08. 31. 진료분부터-별도 안내시까지
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(16) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정 안내 (고시 제2023-187호)
- 주요내용: 인간 부고환 단백 4 [정밀면역검사] 점수 변경(220.34점 → 191.30점) (시행일: 2023년 11월 1일)
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(17) 2023년 10월 진료심사평가위원회 심의사례 안내 (건강보험심사평가원 위원회운영부-3824)
- 주요내용: 조혈모세포이식 요양급여 및 선별급여 대상여부(78사례) 등
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(18) 2022년(5차) 결핵 적정성평가 결과 및 2024년(7차) 세부시행계획 안내 (건강보험심사평가원 평가2부-417)
- 주요내용: 6차 평가 개정사항 안내-치료 성공률(확진 후 1년 내) → 모니터링 지표로 도입
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(19) 「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」일부개정 발령 안내 (고시 제2023-202호)
- 주요내용: FGFR 동반진단 검사 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 신설 (시행일: 고시한 날로부터)
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(20) 코로나19백신 접종이력 DUR 시스템 공지 확대 안내 (건강보험심사평가원 DUR관리부-2295)
- 주요내용: 대상백신 : 코로나19 XBB.1.5 단가백신(화이자, 모더나) / 공지내용 : 접종일자, 백신종류 및 이상반응 공지 / 공지기간 : 백신 접종 직후부터 접종 후 28일까지([예시] 1월 1일 접종한 경우 1월 29일까지 적용 / 제공방법 : DUR시스템에 실시간 정보(팝업창) 제공 / 공지적용 : '23. 10. 19.(목)부터
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(21) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정 안내 (고시 제2023-206호)
- 주요내용: 누-575 혈액임신반응검사[일반면역검사](정성) 신설(18.00점) (시행일: 2023년 12월 1일)