보험위원회는 저와 상계백병원의 유수진 보험이사가 공동위원장이고, GC녹십자의료재단의 최리화 간사와 6개 분과의 위원들로 구성되어 있습니다.
각 분과는 부위원장과 3-6명의 보험위원으로 구성되어 해당 분야의 보험관련 업무를 적극적으로 처리 하고 있습니다 (표 1).

보험위원회의 주요 업무는 첫째, 대한의사협회와 건강보험심사평가원의 보험관련 주관부서 회의에 참석하고 각종 보험관련 안건을 논의하기 위한 전문가 자문회의에 참석할 학회전문가를 추천합니다. 둘째, 보험과 관련된 다양한 종류의 공문서를 유관기관으 로부터 수령하여 검토하고, 필요하면 우리 학회의 의견을 정리하여 회신합니다. 셋째, 보험관련 주요 사안을 학회원들에게 공지하고 공유합니다.

보험위원회 대외업무는 특히 대한의사협회와 건강 보험심사평가원 두 기관과의 의사소통 및 협조가 중요한 부분을 차지합니다.

표 1 2022년도 보험위원회 구성

대한의사협회로부터는 각종 신의료기술 항목에 대한 요양급여 적용기준을 작성할 때 상대가치점수에 반영되는 의사업무량을 산출하는 업무를 위탁받아 처리합니다. 의사업무량은 시술시간과 분당업무량을 계산하여 산정하는데,비교대상 유사행위가 있다면 이를 참고하고 검사수행과정, 결과해석, 보고과정 등에서 실제로 의사가 관여하는 업무내용을 분석하여 산정 합니다. 또한 대한의사협회의 상대가치위원회, 의료 행위심의위원회, 상대가치연구단 등의 회의에 참석 하여 현안을 청취하고 의견을 표명하는 역할을 수행 하고 있습니다. 이밖에 국민건강보험법 등 각종 법률안 개정 시 우리학회의 의견을 개진하는 기능도 담당합 니다. 최근 업무 중 하나를 예로 들면 대한의사협회가 건강보험심사평가원으로부터 수주하여 진행하는 ‘3차 상대가치 개편을 위한 업무량 상대가치 개발연 구(의과)’에 포함되어 있는 ‘행위정의기술서’ 보완 작업을 의뢰받아 보험위원회 각 분과에서 검토중에 있는데, 이는 2021년에 마무리된 의사업무량의 상대 가치점수 개발 연구내용을 검토하고 보완하는 작업 으로 볼 수 있습니다. 또한 대한의사협회에서 주관 하여 진행 예정인 ‘기본진료와 구분되는 의료행위 재분류 방안’ 연구에 연구원으로 참여할 예정이기도 합니다.

건강보험심사평가원과의 주요 업무협의는 신의료 기술 고시문 검토, 요양급여행위 결정신청, 요양급여 대상/비급여대상 여부 확인, 행위 급여대상 결정 시상대가치점수 산출, 요양급여 적용기준 설정, 급여 선별급여 항목 적합성 평가(선별급여 현행유지 또는 급여 전환 필요성 의견), 상대가치점수 직접 비용 자료 검토, 신설 급여행위의 환자 분류체계 마련, 비급여 대상 항목의 급여화 검토 등의 범위에서 다양하게 이루어지고 있습니다. 이 밖에도 각종 이의신청, 요양 급여조정신청, 기타 의견서 작성 등의 업무에도 관여 하고 있습니다.

그림 1 요양기관 종별가산 개편(안) 개요

현재 가장 중요한 보험위원회 현안으로는 개편 작업 막바지에 있는 상대가치점수 3차 개편(안)에 대한 대응입니다. 상대가치제도는 지난 2001년에 도입 되었는데 수가의 객관적 근거가 부족한 도입 당시 단점을 보완하고자 2008년에 1차 개편을 통하여 진료과 내 점수를 객관화하고 진료과별 불균형을 조정하고자 했습니다. 그러나 이 당시에도 진료 과목간 불균형을 해소하기에는 불충분하였으며 2017년에 5개 유형(처치, 기능, 영상, 검체, 수술) 별 불균형을 조정하고자 2차 개편이 있었는데 기본 진료료를 개편하진 못했습니다. 2023년부터 단계 적으로 적용할 계획하에 3차 상대가치 개편 초안이 올해 초에 공고되었는데, 수가 가산제도를 정비하고 2차 개편의 연장선에서 진료행위료를 개편하고자 하는 목적으로 기획한 것으로 알려져 있습니다. 3차 상대 가치점수의 직접비용 개편과정에 따르면 진료관리 과에서 행위별 직접비용자료를 구축하고 건강보험 심사평가원에서 실무적으로 검토한 후에 동료평가 검증위원회를 통하여 5개 유형의 직접비용(장비비, 재료비, 인건비) 구축내역을 조정하고 진료과목별 행위별 균형성을 검토하고 조정했습니다. 이후 유형별 이견을 조정하고 직접비용 조정안을 확정하는 중이며, 전체적인 직집진료비용 자료를 조정하고 분과 패널의 의견을 수렴하여 임상전문가조정패널에서 최종안을 도출할 예정입니다. 우리과와 관련된 내용 으로는 요양기관 종별가산제를 개편하여 종별가산의 15%를 상대가치점수화하고, 행위유형별로 적용을 달리하여 검체검사의 종별가산을 폐지하는 것을 골자로 합니다(그림 1). 종별 가산은 의료기관 종별에 따라 인력, 시설 투자 및 운영에 소요되는 비용이 다름을 인정해 수가 가산을 차등화하는 제도로 1977 년에 도입되었는데, 이번 개편안에 따르면 일괄적으로 상대가치점수화하고 남는 종별가산(상급종합병원 15%, 종합병원 10%, 병원 5%, 의원 0%)을 폐지함으 로써 우리과 전문의가 주로 근무하는 상급종합병원과 종합병원의 검체검사 수익이 감소하게 됩니다.

보험위원회 및 보험정책위원회에서는 3차 상대가치 개편(안)에서 폐지될 것으로 공지된 검체검사 종별 가산제에 대비하고자 여러 차례의 논의과정을 거쳐 다양한 대응책을 준비했습니다. 보건복지부와 건강 보험심사평가원측에 학회의견을 전달하였고 추후 상대가치점수 3차 개편(안)이 최종적으로 확정될때 검체검사의 종별가산제 폐지에 대응하여 제안한 학회 의견이 반영되기를 기대하고 있습니다.

보험관련 업무는 자료검토 및 의견서 작성에 시간과 노력이 많이 소요되는 힘든 일이며 대체로 회신기한도 촉박하여 빨리 처리해야 하는 부담도 있습니다.
그렇지만 학회의 내실을 다지고 미래를 기약하는 중요한 일이라는 것을 알고있기에 오늘도 많은 보험위원 들이 최선을 다하여 현안을 해결하기 위해 애쓰고 있습 니다. 개선이 필요한 보험관련 이슈가 있다면 언제 든지 주변의 보험위원에게 말씀하시고, 앞으로도 많은 관심과 지지를 보험위원회에 보내주시길 학회원들께 부탁드립니다.

감사합니다.