보험위원회 회원공지사항
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(1) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 일부개정 안내 (보건복지부 고시 제2023-225호)
- 주요내용: ① 차세대염기서열분석기반 유전자 패널검사 일부개정(본인부담률 50%, 90% → 50%, 80%, 90% 등, 검사실시내역 분기별 → 반기별 작성하여 제출,
② M2BPGi[정밀면역검사] 일부개정(본인부담률 80% 유지) (시행일: 2023년 12월 1일) -
(2) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 안내 (보건복지부 고시 제2023-226호)
- 주요내용: 차세대염기서열분석(NGS) 기반 유전자 패널검사 급여대상 질환별 본인부담률 변경 관련 급여 기준 개정 (시행일: 2023년 12월 1일)
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(3) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 고시 일부개정 안내 (보건복지부 고시 2023-227호)
- 주요내용: NGS 유전자 패널검사 고형암 조직유형 관련 구분코드 코드 신설(JT039) (시행일: 2023년 12월 1일, 적용례: 2023년 12월 1일 진료분부터)
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(4) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 안내 (보건복지부 고시 제2023-228호)
- 주요내용: 정밀면역검사(정량)-간이검사-싸이록신의 급여기준 신설 (시행일: 2023년 12월 2일)
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(5) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정 안내 (보건복지부 고시 제2023-231호)
- 주요내용: ① 인간 부고환 단백 4 [정밀면역검사] 점수 조정(191.30 → 220.00점), ② 혈액임신반응검사[일반면역검사](정성) 점수 조정(18.00 → 20.70점) (시행일: 2024년 1월 1일)
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(6) 진료심사평가위원회 심의사례 안내(2023년 11월 공개) (건강보험심사평가원 위원회운영부-4344)
- 주요내용: 조혈모세포이식 요양급여(필수)/선별급여 대상여부(88사례) 등
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(7) 코로나19 백신 접종이력 DUR 시스템 공지 확대 안내 (건강보험심사평가원 DUR관리부-2871)
- 주요내용: 12세 이상 국민 코로나19 노바백신 XBB.1.5 단가백신 접종자 관련 접종일자, 백신종류 및 이상반응 공지
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(8) 3차 상대가치 개편 관련 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 안내 (보건복지부 고시 제2023-242호)
- 주요내용: ① 검체검사 질 가산율 산출 및 적용기준 변경(질가산율 및 등급 변경, 전문인력 영역 점수구간 변경 및 상대가치점수 15% 인상 반영, 상대가치점수 인상에 따른 전문인력 영역 산출기준 적용시점 관련 변경, ② 검체검사 질가산 관련 서식(제13호) 변경(검체검사 위탁 시 요양급여비용 산정방법 등 변경, ③ 정밀면역검사-B형간염표면항원( 정성)-중화검사의 급여기준 신설 (시행일: 2024년 1월 1일)
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(9) 2022년(5차) 결핵 적정성평가 보고서 송부 (건강보험심사평가원 평가2부-628)
- 주요내용: 결핵균 확인검사, 통상감수성검사, 신속감수성검사 실시율 등 평가결과 공개
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(10) 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 일부개정 안내 (보건복지부 고시 제2023-248호)
- 주요내용: [별표 1] 제4장제2호나목 (10) [위탁검사] 중 "상대가치점수 제2장제1절 검체검사료 각 분류항목 금액 및 별도 산정 가능한 재료대 금액을 합산한 금액은 명세서 9.검사료"를 "상대가치점수 제2장제1절 및 제2절 분류항목 소정점수(가감률 적용 포함)의 87%를 산정(산정코드 네 번째 자리 Z로 기재)한 점수에 수탁기관의 점수당 단가를 곱하여 계산한 금액 및 별도 산정 가능한 치료재료대 금액을 합산하여 9. 검사료"로 하고, "위탁검사관리료(검사료 각 분류 항목의 10%에 상당하는 금액)는 명세서 9.검사료 ②검체검사관리(Ⅰ) 란에"를 "위탁검사관리료(해당 검사료 산정 금액의 10%)는 9. 검사료 ② 위탁검사관리(Ⅰ)란에"로 한다. (시행일: 2024년 1월 1일 진료(조제)분부터)
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(11) 차세대염기서열분석 기반 유전자 패널검사 관련 공고 게재 안내 (건강보험심사평가원 선별급여평가부-1428)
- 주요내용: ① 차세대염기서열분석 기반 유전자 패널검사 실시 승인기관 관리에 관한 대상기관, 갱신절차 및 준수사항 등 안내(차세대염기서열분석 기반 유전자 패널검사 실시기관 갱신 및 승인 신청은 연2회), ② 차세대염기서열분석 기반 유전자 패널검사 실시기관 승인 및 갱신 신청 공고 대상기관 및 제출기간 등 안내
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(12) DUR·ITS 정보 제공 국가 변경(중단) 안내 (건강보험심사평가원 DUR관리부-3013)
- 주요내용: ① 에볼라: 콩고민주공화국, 우간다(2개국) → 중단, ② 라싸열: 나이지리아(1개국) → 중단
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(13) 심사지침 개정 사항 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2023-295호)
- 주요내용: 성선자극호르몬, 성선호르몬-정밀면역검사 만나이 문구 정비(기존: ~만 55세 이상인 경우 ~ → 변경: ~ 55세 이상인 경우 ~) (시행일: 2024년 1월 1일)
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(14) 2024년 선별집중심사 대상항목 및 진료심사평가위원회 심의사례 안내(2023년 12월 공개) (건강보험심사평가원 심사운영부-3382)
- 주요내용: ① 2024년 선별집중심사 대상항목 - [진료비 증가] 프로칼시토닌 검사/트로포닌 검사(신규), TNF-α inhibitor(유지) / [심사상 관리] 비타민D 검사(유지), ② 진료심사평가위원회 심의사례(2023년 12월 공개) - 조혈모 세포이식 요양급여(필수)/선별급여 대상여부(94사례) 등
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(15) 코로나19 검사의 급여기준 변경 관련 안내 (보건복지부 보험급여과-6331)
- 주요내용: 의료기관 코로나19 진단검사의 국비 지원 범위 변경(변경: 코로나19 증상이 있는 먹는 치료제 대상군, 의료기관 입원 예정 환자 및 해당 환자의 상주 보호자) (적용일: 2024년 1월 1일 ~ 별도 안내 시까지)
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(16) 2024년(2주기 2차) 고혈압·당뇨병 적정성평가 세부시행계획 안내 (건강보험심사평가원 평가관리부-2848)
- 주요내용: 혈액 검사, 요 일반검사, 당화혈색소 검사, 지질 검사, 당뇨병성 신증 선별검사 시행률 등 시행기준 등 평가 지표
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(17) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정 안내(보건복지부 고시 제2023-255호)
- 주요내용: ① SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 신설(645.70점), ② SARS-CoV-2[실시간역전사 중합효소연쇄반응법] (보호자·간병인) 신설 (399.79점) (시행일: 2024년 1월 1일, * SARS-CoV-2[실시간역전사 중합효소연쇄반응법] (보호자·간병인)'은 별도 안내 시까지 유효기간을 한시적으로 적용)
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(18) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 안내 (보건복지부 고시 제2023-280호)
- 주요내용: ① 코로나19 검사 행위 재분류(누730)에 따른 급여기준 변경, ② 상주보호자·간병인 코로나19 PCR 검사 급여 적용에 따른 급여기준 신설 (시행일: 2024년 1월 1일)
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(19) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 안내 (보건복지부 고시 제2023-293호)
- 주요내용: ① 리소좀 축적병 선별검사 급여기준 변경, ② 현미경 관찰을 이용한 자동화된 항균제 감수성 검사 급여대상 및 급여횟수 확대(중환자실 외 병실에 입원한 환자에게 필요 시 동 검사 산정 가능) ③ 총면역글로불린E 및 항원특이면역글로불린E 문구 명확화, ④ GAD 항체[정밀면역검사]의 급여기준 신설, ⑤ 건강검진 실시 당일 요양급여비용 산정방법 급여기준 명확화, ⑥ 만나이 통일범 시행에 따른 문구 정비 (시행일: 2024년 1월 1일)
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(20) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정 안내 (보건복지부 고시 제2024-299호)
- 주요내용: ① 검체검사 위탁에 관한 기준에서 제8조제1항제1호의 "대한임상검사정도관리협회"를 "대한진단검사정 도관리협회"로 변경 (시행일: 2024년 1월 1일 * [부록] 검체검사 위탁에 관한 기준 제8조제1항제1호 개정 규정 시행 일: 2024. 02. 01.)
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(21) 코로나19 백신 접종이력 DUR 시스템 공지 확대 안내 (건강보험심사평가원 DUR관리부-31)
- 주요내용: 6개월~4세 국민 코로나19 화이자 XBB.1.5 단가백신 접종자 관련 접종일자, 백신종류 및 이상반응 공지
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(22) 코로나19 관련 질병군 및 신포괄 시범사업 적용 방법 안내 (보건복지부 보험급여과-62)
- 주요내용: 위기단계 유지에 따른 코로나19 관련 건강보험 수가 연장·종료 안내(보험급여과-6265호)'에 따라 코로나 19의 질병군 및 신포괄 시범사업 수가의 적용시점 현행화
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(23) 코로나19 검사 급여기준 관련 질의응답 안내 (보건복지부 보험급여과-221)
- 주요내용: 요양병원·요양시설 등으로 입원(소) 예정으로 PCR 검사를 시행하였으나 입원(소)가 취소된 경우 건강보험 적용 가능여부, 코로나19 PCR 검사에서 미결정이 나온 경우 처리 방향 등 6가지
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(24) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 안내 (보건복지부 고시 제2024-8호)
- 주요내용: 대한임상검사정도관리협회 → 사단법인 대한진단검사정도관리협회로의 명칭 변경으로 인한 고시문 반영 (시행일: 2024년 2월 1일)
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(25) 2024년도 요양급여 적정성 평가 계획 안내 (건강보험심사평가원 평가운영부-18)
- 주요내용: [계속(35항목)] 만성질환(고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환 등) 및 약제, 급성기 치료(심뇌혈관질환, 암질환(대장암, 폐암 등), 일반질, 기타(수혈, 폐렴 등)) 정신건강, 장기요양) / [신규항목(1항목)] 일차의료 및 만성질환 관리(슬관절치환술) / [예비항목] 예비평가(의료관련감염, 관절치환술)
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(26) 진료심사평가위원회 심의사례 안내(2024년 1월 공개) (건강보험심사평가원 위원회운영부-347)
- 주요내용: 조혈모세포이식 요양급여(필수)/선별급여 대상여부(91사례) 등
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(27) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 안내 (보건복지부 고시 제2024-18호)
- 주요내용: 프로칼시토닌 정밀면역검사(정량) 급여기준 신설 (시행일: 2024년 2월 1일)